प्रमाणित किया जाता हैं कि श्री कुमारी -------------------------------------------------------------------

पिता का नाम श्री ------------------------ जाति ----------- माता का नाम------------------------------

मातृभाषा -------------------- शाला का नाम --------------------------------------------------------

विकास खण्ड का नाम: -------------------------- जिला का नाम ---------------------------------------

मे तारीख ------------------- से ------------- तक उपस्थित रहा रही ओर अब आज तारीख ----------------

को शाला छोड़ता छोड़ती हैं|

शाला मे प्रवेश पंजी क्रमांक ------------------- के अनुसार उसकी जन्म तारीख -------------------------------

(अंको मे) ------------------- शब्दो मे ------------------------------------------------------------

उसको टीका लगाया जा चुका है या अन्यथा चेचक के प्रकोप से सुरक्षित है। उसके द्वारा उत्तीर्ण वार्षिक कक्षोन्नति परीक्षा इस प्रकार है।

कक्षा 1 -------------------- माध्यम ------------------ वर्ष ---------------------------------------

मे प्रवेश दिया गया था। उसका आचरण- ----------------------------------------------------------------था