प्रमाणित किया जाता हैं कि श्री कुमारी -------------------------------------------------------------------
पिता का नाम श्री ------------------------ जाति ----------- माता का नाम------------------------------
मातृभाषा -------------------- शाला का नाम --------------------------------------------------------
विकास खण्ड का नाम: -------------------------- जिला का नाम ---------------------------------------
मे तारीख ------------------- से ------------- तक उपस्थित रहा रही ओर अब आज तारीख ----------------
को शाला छोड़ता छोड़ती हैं|
शाला मे प्रवेश पंजी क्रमांक ------------------- के अनुसार उसकी जन्म तारीख -------------------------------
(अंको मे) ------------------- शब्दो मे ------------------------------------------------------------
उसको टीका लगाया जा चुका है या अन्यथा चेचक के प्रकोप से सुरक्षित है। उसके द्वारा उत्तीर्ण वार्षिक कक्षोन्नति परीक्षा इस प्रकार है।
कक्षा 1 -------------------- माध्यम ------------------ वर्ष ---------------------------------------
मे प्रवेश दिया गया था। उसका आचरण- ----------------------------------------------------------------था